> מאמרים > מיומנו של מנכ"ל >
“זה רק כמה ליטרים” – כשהנוהל קיים, אבל בשטח עובדים אחרת
למנהלים שאין להם זמן
- אירוע סביבתי שנראה קטן יכול לחשוף בעיה ארגונית גדולה בהרבה.
- עצם קיומם של נהלים, מאצרות וציוד חירום אינו מבטיח שהם משמשים בפועל.
- הרגלי עבודה, נוחות, קיצורי דרך ולחץ תפעולי עלולים להפוך חריגה לשגרה.
- באירוע שפך חשוב לפעול לפי סדר ברור: מיגון, תיחום, ספיגה, איסוף ופינוי.
- אמצעי הגנה שלא משתמשים בו הוא לא באמת אמצעי הגנה.
באחד המפעלים שליווינו התרחש אירוע של זליגת חומצה במהלך העבודה. אני לא הייתי במפעל בזמן האירוע, ואת פרטי המקרה קיבלתי לאחר מכן במסגרת הבדיקה הפנימית.
במבט ראשון, לא מדובר היה באירוע שנראה דרמטי במיוחד. לא נשפכה כמות עצומה של חומר, אבל חלק מהחומצה הגיע לקרקע.
בבדיקה התברר שהמכלים לא הונחו בתוך מאצרות, למרות שזו הייתה דרישת הנוהל. כלומר, אמצעי ההכלה שהיה אמור לצמצם את השפך כבר בנקודה הראשונה פשוט לא היה בשימוש.
כשהעמקנו, התברר שלא הייתה סיבה אחת. היו הרגלי עבודה, נוחות, קיצורי דרך ולחץ תפעולי. המקרה ממחיש את הפער שעלול להיווצר בין הדרך שבה הארגון חושב שהעבודה מתבצעת לבין הדרך שבה היא באמת מתבצעת.
במאמר זה תלמדו
- למה נוהל קיים אינו בהכרח נוהל שמתקיים.
- איך קיצורי דרך הופכים עם הזמן להרגלי עבודה.
- למה מאצרה היא שכבת הגנה חשובה בעבודה עם חומרים מסוכנים.
- מהו עקרון 110% בנפח מאצרה.
- מהם ארבעת השלבים המרכזיים לטיפול באירוע שפך.
- איך מנהלים יכולים לזהות את הפער בין הנהלים למציאות לפני שמתרחש אירוע.
הסיפור: “זה רק כמה ליטרים”
יש משפטים שאני שומע לאורך השנים שגורמים לי לעצור.
אחד מהם הוא:
“זה רק כמה ליטרים.”
כי בעולם של בטיחות ואיכות הסביבה, אירוע לא תמיד נמדד רק בכמות החומר שנשפך.
לפעמים דווקא אירוע שנראה קטן חושף בעיה ארגונית הרבה יותר גדולה.
באחד המפעלים שליווינו התרחש אירוע של זליגת חומצה במהלך העבודה.
אני לא הייתי במפעל בזמן האירוע. את פרטי המקרה קיבלתי לאחר מכן, במסגרת הבדיקה הפנימית שבוצעה בעקבותיו.
במבט ראשון, לא מדובר היה באירוע שנראה דרמטי במיוחד. לא נשפכה כמות עצומה של חומר.
אבל חלק מהחומצה הגיע לקרקע.
ומה שעניין אותי לאחר האירוע לא היה רק השפך עצמו. עניין אותי להבין משהו אחר:
איך חומר שהיה אמור להיות מוכל הגיע בכלל לקרקע?
התשובה לשאלה הזאת חשפה בעיה הרבה יותר מעניינת מכמה ליטרים של חומצה.
האירוע התחיל בזליגה, אבל הבעיה התחילה הרבה קודם
כשהאירוע התרחש, העובדים ניסו לצמצם את המשך הזליגה ככל שניתן.
אבל בשלב שבו הבינו את משמעות האירוע, חלק מהחומר כבר הגיע למקום שבו לא היה אמור להיות.
לאחר מכן התקיימה בדיקה פנימית.
ופה התבררה נקודה משמעותית.
למפעל היו נהלים. העובדים ידעו כיצד אמורים לעבוד. הדרישה הייתה ברורה:
המכלים היו אמורים להיות מוצבים בתוך מאצרות.
בפועל, הם לא היו.
וזה כבר משנה לחלוטין את הדרך שבה אני מסתכל על האירוע.
כי הבעיה לא הייתה שהארגון לא הכיר את הסיכון. הוא הכיר אותו.
והבעיה לא הייתה שלא הוגדר אמצעי הגנה. הוגדר.
הבעיה הייתה שאמצעי ההגנה שהיה אמור להיות שם ברגע האמת לא היה בשימוש.
נוהל קיים אינו בהכרח נוהל שמתקיים
זו אחת התובנות החשובות שאני לוקח מאירועים כאלה.
מנהלים אוהבים לשאול: “יש לנו נוהל?” זו שאלה חשובה, אבל היא לא מספיקה.
השאלה שאני מעדיף לשאול היא: “האם כך באמת עובדים אצלנו?”
אפשר להחזיק תיק נהלים מסודר, לבצע הדרכות, לרכוש ציוד, לבצע הערכות סיכונים ולהחזיק אמצעי ספיגה וציוד חירום.
ועדיין, ביום עבודה רגיל לחלוטין, המציאות בשטח יכולה להיראות אחרת.
וזה בדיוק הפער שמנהלים צריכים לחפש.
למה העובדים לא השתמשו במאצרות?
בבדיקה של האירוע לא מצאנו סיבה אחת דרמטית. המציאות הייתה הרבה יותר פשוטה והרבה יותר מוכרת.
הרגלי עבודה
כשמבצעים פעולה מסוימת שוב ושוב ולא קורה דבר, מתחילה להיווצר תחושת ביטחון. חריגה שחוזרת על עצמה בלי תוצאה שלילית מתחילה להיראות פחות מסוכנת.
נוחות
לפעמים הדרך שנקבעה דורשת עוד פעולה: להביא מאצרה, למקם את המכל בתוכה, לסדר את אזור העבודה ולעצור לרגע לפני שמתחילים. כאשר לאורך זמן לא קורה דבר, קל להתחיל לוותר על אותה פעולה.
קיצורי דרך
קיצור דרך כמעט אף פעם לא מתחיל כנוהל עבודה חדש. הוא מתחיל מפעם אחת, אחר כך עוד פעם, ואז עובד אחר רואה שככה עובדים ומאמץ את אותה שיטה. בשלב מסוים קיצור הדרך הופך להיות דרך העבודה בפועל.
לחץ תפעולי
יש משימות, יעדים, לקוחות ולוחות זמנים. הבעיה מתחילה כאשר הלחץ התפעולי גורם לארגון לוותר בהדרגה על שכבות ההגנה שהוא עצמו קבע.
חריגה שלא גרמה לאירוע מתחילה להיראות תקינה
נניח שעובד מציב מכל ללא מאצרה. לא קורה דבר.
למחרת הוא עושה זאת שוב. שוב לא קורה דבר.
עובר שבוע. עובר חודש.
בכל פעם שהחריגה אינה מסתיימת באירוע, נוצרת לכאורה עוד “הוכחה” לכך שאפשר לעבוד כך.
אבל שום דבר לא באמת הפך לבטוח יותר.
פשוט עדיין לא התרחש האירוע שחשף את הבעיה.
זו אחת המלכודות המשמעותיות בניהול סיכונים. הצלחה חוזרת של קיצור דרך עלולה לייצר תחושת ביטחון במקום שבו דווקא צריך להיות ספק.
מאצרה היא לא קישוט ליד המכל
אחת המסקנות המקצועיות הפשוטות מהאירוע הזה היא החשיבות של אמצעי הכלה.
כל מכל של חומר מסוכן צריך להיות מוצב בתוך מאצרה מתאימה.
המטרה של המאצרה פשוטה: אם מתרחשת דליפה או שפך מהמכל, אנחנו לא רוצים שהחומר יתפשט באופן בלתי מבוקר.
אבל עצם העובדה שהמפעל רכש מאצרות לא מגינה עליו. המאצרה צריכה להיות במקום שבו היא נדרשת, בזמן שבו היא נדרשת, והמכל צריך להיות מוצב בתוכה.
אמצעי הגנה שנמצא במקום אחר בזמן שהעבודה מתבצעת אינו באמת אמצעי הגנה.
מה צריך להיות נפח המאצרה?
כעיקרון מקצועי שאנחנו מיישמים, נפח המאצרה צריך להיות לפחות 110% מנפח המכל הגדול ביותר הנמצא בתוכה.
מכל של 1,000 ליטר -> מאצרה בנפח של לפחות 1,100 ליטר.
אבל גם כאן חשוב לזכור: החישוב הוא רק חלק מהעניין. מאצרה בנפח מתאים שלא משתמשים בה לא תעצור שום שפך.
התרחש שפך – עכשיו צריך לדעת מה עושים
כאשר מתרחש אירוע שפך של חומר מסוכן, העובדים צריכים לדעת מראש כיצד לפעול בהתאם לנוהל החירום המפעלי, לסוג החומר ולסיכונים באירוע.
- מיגון – לפני שניגשים לטפל בשפך, צריך להגן על האנשים. יש לוודא שהעובדים המעורבים בטיפול ממוגנים בהתאם לסוג החומר ולסיכון.
- תיחום – יש לפעול לצמצום התפשטות החומר ולתיחום אזור השפך ככל שניתן ובטוח לעשות זאת.
- ספיגה – לאחר שהאירוע תוחם, משתמשים באמצעי ספיגה המתאימים לחומר ולתרחיש כדי להשתלט על החומר שנשפך.
- איסוף ופינוי – אוספים את החומר ואת אמצעי הספיגה ששימשו לטיפול בו ומפנים אותם בהתאם לדרישות החלות על החומר והאירוע.
מיגון. תיחום. ספיגה. איסוף ופינוי.
אל תשאלו רק אם רכשתם אמצעי הגנה
אחרי אירועים כאלה קל להתמקד בציוד: האם יש מספיק מאצרות, האם יש חומרי ספיגה, והאם ציוד החירום נמצא במקום.
אלו שאלות חשובות, אבל יש שאלה בסיסית יותר: האם משתמשים במה שכבר קיים?
אותו עיקרון נכון להרבה יותר ממאצרות: משקפי מגן שלא מרכיבים, מיגון מכונה שעוקפים, טופס שממלאים בלי לבדוק, ונוהל חירום שאף אחד לא זוכר ברגע האמת.
עצם קיומה של שכבת הגנה אינו אומר שהיא אפקטיבית.
מה מנהלים יכולים לעשות אחרת?
- צאו לשטח – אל תסתפקו בדוחות ובישיבות. תראו כיצד העבודה מתבצעת בפועל.
- בדקו דווקא את הפעולות השגרתיות – דווקא בפעולות שמבצעים בכל יום עלולים להתפתח הרגלים וקיצורי דרך.
- אל תשאלו רק “אתה מכיר את הנוהל?” – שאלו: “תראה לי איך אתה מבצע את העבודה.”
- חפשו חריגות שהפכו לנורמה – אם כולם חורגים באותה צורה, כנראה שכבר קיימת בעיה מערכתית.
- בדקו את השפעת הלחץ התפעולי – אם הדרך הבטוחה נתפסת כמכשול לביצוע העבודה, בדקו למה נוצר הפער.
- בדקו שאמצעי ההגנה באמת בשימוש – לא מספיק לסמן V על כך שנרכש ציוד. בדקו אותו במקום שבו העבודה מתבצעת.
- אל תחכו לאירוע – הזמן הטוב ביותר לגלות פער בין נוהל למציאות הוא כשהוא עדיין רק פער.
הבעיה האמיתית לא הייתה כמה ליטרים נשפכו
כשאני מסתכל על האירוע הזה בדיעבד, הדבר המעניין ביותר מבחינתי אינו כמות החומצה.
הכמות הייתה רק מה שגרם לנו להסתכל.
הארגון כבר זיהה את הסיכון. הוא כבר הגדיר אמצעי הגנה. הוא כבר כתב כיצד צריך לעבוד.
אבל בין הנוהל לבין רצפת המפעל נוצר פער, והפער הזה גדל בשקט באמצעות הרגלים, נוחות, קיצורי דרך ולחץ תפעולי.
לפעמים אירוע קטן אינו הבעיה. הוא הסימפטום שמאפשר לנו סוף סוף לראות אותה.
Checklist למנהלים – בדיקת 10 דקות בשטח
- מה הנוהל דורש?
- איך הפעולה מתבצעת בפועל?
- האם כל המכלים נמצאים בתוך מאצרות מתאימות?
- האם נפח המאצרה מתאים לנפח המכלים?
- האם אמצעי הטיפול בשפך זמינים ונגישים?
- האם העובדים יודעים מה לעשות במקרה של שפך?
- האם העובדים יודעים להסביר את ארבעת שלבי הטיפול באירוע?
- האם קיימים קיצורי דרך שהפכו להרגל?
- האם לחץ תפעולי משפיע על אופן ביצוע העבודה?
- מה יקרה אם דווקא היום יתרחש שפך?
אם התשובה לשאלה האחרונה היא “נסתדר כשזה יקרה”, כנראה שיש עוד עבודה לעשות.
שאלות נפוצות על שפכים, מאצרות וניהול אירועים סביבתיים
- מהי מאצרה ולמה משתמשים בה?
מאצרה היא אמצעי הכלה שנועד לצמצם את התפשטות החומר במקרה של דליפה או שפך ממכל. היא יוצרת שכבת הגנה נוספת במקרה שבו ההכלה הראשונית נכשלת.
- האם כל מכל של חומר מסוכן צריך להיות בתוך מאצרה?
כן. כל מכל של חומר מסוכן צריך להיות מוצב בתוך מאצרה מתאימה, כך שבמקרה של דליפה או שפך יהיה אמצעי הכלה שיצמצם את התפשטות החומר.
- איך יודעים מה נפח המאצרה הנדרש?
נפח המאצרה צריך להיות לפחות 110% מנפח המכל הגדול ביותר שנמצא בתוכה. לדוגמה, עבור מכל של 1,000 ליטר, נפח המאצרה צריך להיות לפחות 1,100 ליטר.
- מה עושים במקרה של שפך חומר מסוכן?
העיקרון מתחלק לארבעה שלבים: מיגון, תיחום, ספיגה, איסוף ופינוי. הפעולות בפועל צריכות להתבצע בהתאם לסוג החומר, הסיכונים ונוהל החירום המפעלי.
- למה נהלים לא תמיד מונעים אירועים סביבתיים?
כי נוהל הוא רק חלק ממערכת ההגנה. אם העובדים פועלים אחרת בפועל, אם נוצרו קיצורי דרך או אם התפתחו הרגלי עבודה שאינם תואמים את הנוהל, עצם קיומו של המסמך אינו מבטיח שהסיכון נשלט.
- למה עובדים עוקפים נהלים גם לאחר שעברו הדרכה?
לא תמיד מדובר בחוסר ידע. הסיבות יכולות לכלול הרגלי עבודה, נוחות, קיצורי דרך ולחץ תפעולי. עובד יכול לדעת בדיוק מה כתוב בנוהל ועדיין לבצע את העבודה אחרת.
- איך קיצור דרך הופך להרגל עבודה?
בדרך כלל בהדרגה. מבצעים חריגה פעם אחת ולא קורה דבר, אחר כך שוב, וככל שהחריגה חוזרת ללא אירוע היא מתחילה להיתפס כדרך עבודה לגיטימית.
- איך מנהל יכול לדעת אם העובדים באמת פועלים לפי הנהלים?
צריך לצאת לשטח ולצפות בעבודה בפועל. במקום להסתפק בשאלה “אתה מכיר את הנוהל?”, כדאי לבקש: “תראה לי איך אתה מבצע את העבודה.”
- האם מספיק לרכוש ציוד ואמצעי הגנה סביבתיים?
לא. ציוד צריך להיות מתאים, נגיש, תקין ובעיקר בשימוש. מאצרה שלא משתמשים בה אינה מגינה על הסביבה רק משום שהיא קיימת במפעל.
- האם גם שפך קטן של חומר מסוכן צריך להיבדק?
כן. כמות החומר היא רק אחד המרכיבים בהערכת האירוע. צריך להבין מה נשפך, היכן, אילו אמצעי הגנה היו אמורים לפעול ומדוע האירוע התרחש. אירוע קטן יכול לחשוף כשל גדול.
- מה צריך לבדוק בתחקיר של אירוע שפך?
לא רק מי עשה את הטעות. צריך לבדוק האם העבודה בוצעה בהתאם לנוהל, האם אמצעי ההגנה היו בשימוש, האם העובדים הודרכו, האם נוצרו קיצורי דרך, האם היה לחץ תפעולי והאם המנהלים הכירו את דרך העבודה בפועל.
- מה הקשר בין לחץ תפעולי לאירועים סביבתיים?
לחץ תפעולי קיים כמעט בכל ארגון. הבעיה מתחילה כאשר מהירות הביצוע מקבלת בפועל עדיפות על אמצעי ההגנה.
- איך אפשר לזהות קיצורי דרך לפני שמתרחש אירוע?
באמצעות תצפיות בשטח, שיחות עם עובדים, בדיקת אירועים קטנים וכמעט-אירועים והשוואה בין דרישות הנוהל לבין דרך הביצוע בפועל.
- מה צריך לבדוק באופן שוטף במאצרות ובאמצעי הטיפול בשפך?
צריך לוודא שאמצעי ההכלה והתגובה קיימים במקום הנדרש, נגישים, תקינים ומתאימים לפעילות. חשוב גם לוודא שהעובדים יודעים להשתמש בהם ולא רק יודעים שהם קיימים.
- מה האחריות של מנהל במניעת אירועים סביבתיים?
האחריות הניהולית אינה מסתיימת באישור נוהל או ברכישת ציוד. מנהל צריך לוודא שהדרישות ניתנות ליישום, שהעובדים מבינים אותן, שאמצעי ההגנה זמינים ושמה שהארגון חושב שקורה אכן מתרחש בשטח.
לסיכום – אל תחכו לכמה הליטרים הבאים
הסיפור הזה יכול היה להסתיים במשפט: “נשפכה חומצה, טיפלנו והמשכנו.”
אבל אז היינו מפספסים את הדבר החשוב באמת.
האירוע נתן לנו הזדמנות להסתכל מעבר לשפך ולשאול למה שכבת ההגנה שהייתה אמורה למנוע את התפשטות החומר לא הייתה בשימוש ברגע שבו היינו צריכים אותה.
זו שאלה שלא שייכת רק לאיכות הסביבה. היא נכונה לבטיחות, לאיכות ולכמעט כל מערכת ניהול.
אמצעי הגנה שלא משתמשים בו הוא לא באמת אמצעי הגנה.
והפער המסוכן ביותר בארגון הוא לפעמים לא בין מה שאנחנו יודעים לבין מה שאנחנו לא יודעים, אלא בין מה שאנחנו בטוחים שקורה לבין מה שקורה בפועל.
שאלה למנהלים
איזה אמצעי הגנה קיים אצלכם בארגון, אבל אם תצאו עכשיו לשטח אתם לא באמת בטוחים שתגלו שמשתמשים בו?
בשחר בטיחות אנו מלווים מפעלים וארגונים בתחומי בטיחות, איכות ואיכות הסביבה, תוך חיבור בין דרישות, נהלים ומערכות ניהול לבין מה שמתרחש בפועל בשטח.
אם אתם רוצים לבחון את הפער בין הנהלים לבין העבודה בפועל, לזהות נקודות תורפה ולחזק את מערך ניהול הסיכונים בארגון שלכם, דברו איתנו.
זליגת חומצה שנראתה בתחילה כאירוע קטן חשפה בעיה גדולה יותר: המפעל הכיר את הסיכון, הנהלים היו קיימים וגם אמצעי ההגנה, אבל ברגע האמת לא השתמשו בהם. סיפור על מאצרות, קיצורי דרך, לחץ תפעולי והפער שבין הנוהל לבין מה שקורה באמת בשטח.
כל הסיפורים בסדרה מבוססים על מקרים אמיתיים שליוויתי לאורך השנים. פרטים מזהים שונו או הושמטו כדי לשמור על סודיות הלקוחות, אך הלקחים המקצועיים והניהוליים נשמרו כפי שהיו.
שחר בטיחות | מיומנו של מנכ”ל חברת בטיחות, איכות וסביבה