> מאמרים > מיומנו של מנכ"ל >
החומר שאיש לא הזמין, אבל כולם עבדו לידו
מיומנו של מנכ”ל חברת בטיחות, איכות וסביבה | סיפור #010
למנהלים שאין להם זמן
חומר חדש שמגיע למעבדה “רק לניסוי” אינו פטור מבדיקת סיכונים רק משום שהוא זמני. לפני שמאפשרים להשתמש בחומר, צריך לדעת מהו, אילו סיכונים הוא מציג, האם קיים מידע בטיחות מספק, היכן ניתן לאחסן אותו, מי רשאי לעבוד איתו ומי אחראי לסיום הטיפול בו.
כאשר חומר אינו מזוהה או שאין מידע מספק להערכת הסיכונים, אין להתחיל בשימוש עד להשלמת הבירור וקביעת אמצעי הבקרה המתאימים.
החומר שאיש לא הזמין, אבל כולם עבדו לידו
זה התחיל בשקט מוחלט.
במהלך סיור שגרתי במעבדת פיתוח של מפעל מתקדם, הבחנתי בריח מתקתק ולא מוכר, שלא היה אמור להיות שם.
התחלתי לברר מה השתנה באזור.
באחד הארונות מצאתי מכל פלסטיק פשוט, ללא תווית זיהוי מסודרת. רק פתק קטן בכתב יד, ועליו שלוש אותיות ומספר.
שאלתי את מנהל המעבדה מה יש במכל.
“אה, זה? הביאו את זה בשבוע שעבר לבדיקה מהירה של איזה אב טיפוס.”
שאלתי אם יש גיליון בטיחות (SDS).
לא היה.
שאלתי אם מישהו בדק את הסיכונים ואת תנאי האחסון הנדרשים.
גם כאן לא קיבלתי תשובה ברורה.
המכל עמד בארון רגיל, במרחק של שני מטרים מאזור שבו אחד העובדים נהג לשתות קפה.
ארבעה ימים העובדים התנהלו ליד החומר הזה, בלי שהיה להם מידע מספק על הסיכונים שלו.
בהמשך הצלחנו לזהות את החומר, והתברר שהיו סיכונים שהיה צריך לבחון עוד לפני שהכניסו אותו למעבדה.
ומה שהטריד אותי במיוחד היה שהחומר בכלל לא עבר תהליך מסודר של בדיקה ואישור. הוא פשוט הגיע לצורך ניסוי קצר, ומישהו מצא לו מקום בארון.
לא כל חומר מסוכן נכנס דרך הרכש. לפעמים הוא פשוט מגיע עם מישהו שבא לבצע ניסוי.
למה דווקא דוגמאות זמניות חומקות ממערכת הבקרה?
במפעלים ובמעבדות יש בדרך כלל היכרות טובה יותר עם החומרים הקבועים: רשימת מלאי, מידע בטיחותי, כללי אחסון, נהלים והדרכות. לעומת זאת, חומר שמגיע לבדיקת היתכנות, אב טיפוס או פיילוט עשוי להיתפס כדבר שולי שאינו מחייב תהליך מסודר.
המסלולים האפשריים מגוונים: דוגמה שספק שולח ישירות למפתח, תערובת שנרקחה לניסוי קצר, מכל שהועבר ממעבדה אחרת, חומר שנמצא בתיק של יועץ או מוצר שמגיע עם קבלן לבדיקת התאמה. לא בהכרח מדובר ברכישה רשמית, ולכן גם תהליך הרכש הרגיל לא תמיד מזהה את כניסתו.
המילים “זה רק לניסוי” אינן מתארות את רמת הסיכון. נפח קטן או משך שימוש קצר עשויים להשפיע על ההערכה, אבל הם אינם מבטלים אותה. יש חומרים שסיכון משמעותי מהם עשוי להיווצר גם בכמות מוגבלת, בהתאם לתכונות, לריכוז, לאופן השימוש, לתנאי האוורור ולסביבת העבודה.
יש להבחין בין משך השהייה במעבדה לבין הסיכון האפשרי: חומר יכול להיות זמני מבחינת התכנון, ובכל זאת לחייב אמצעי אחסון, שימוש, הגנה ופינוי מוגדרים.
הכשל הניהולי: חומר נכנס, אבל מי קיבל את ההחלטה?
הבעיה אינה מסתכמת בתווית חסרה. היא נוגעת לאופן שבו מתקבלות החלטות במעבדה.
מי אישר להכניס את החומר? מי קיבל את המידע מהספק? מי בחן את תנאי האחסון? האם העובדים מסביב ידעו על השינוי? ומי מוודא שהחומר לא נשאר בארון אחרי שהניסוי הסתיים?
כאשר אין תשובות, התהליך נשען על זיכרון ועל רצון טוב: עובד אחד ביקש דוגמה, עובד שני קיבל אותה, ועובד שלישי מצא לה מקום. אף אחד לא בהכרח התכוון לדלג על בטיחות, אבל התוצאה עלולה להיות חומר שלא נבחן כחלק ממערך הסיכונים של האתר.
לכן, השאלה הניהולית החשובה אינה רק “האם יש לנו רשימת חומרים?” אלא גם “מה קורה לפני שחומר נוסף לרשימה?”
מהו SDS ולמה הוא חשוב בתהליך הקליטה?
גיליון נתוני בטיחות (Safety Data Sheet, או SDS) מרכז מידע על זיהוי החומר או התערובת, סיווג סיכונים, הנחיות שימוש ואחסון, אמצעי מגן, טיפול במקרי חירום ומידע נוסף. זהו מקור מידע מרכזי, אך הוא אינו מחליף הערכת סיכונים המתייחסת לפעולה המסוימת ולתנאי המעבדה.
למשל, גם אם ה-SDS מציין אמצעי מיגון או דרישות אוורור, יש עדיין לבדוק אם אמצעי הבקרה הקיימים במעבדה מתאימים לכמות החומר, לתהליך, לטמפרטורה, לצורת החשיפה האפשרית ולחומרים הנמצאים בסביבה.
יש גם מקרים שבהם חומר ניסיוני, תערובת בפיתוח או מוצר מסוים אינם מלווים ב-SDS סטנדרטי. היעדר SDS אינו הופך חומר לבטוח: במקרה כזה נדרש לברר את זהותו ואת המידע הבטיחותי הזמין ממקור מתאים, להכיר במגבלות המידע, ולבחון אם בכלל ניתן לאשר שימוש בטוח. אין להסתפק בהנחה ש”אם אין גיליון, אין סיכון”.
תהליך עבודה מומלץ לקליטת חומר חדש במעבדה: שמונה נקודות בקרה
תהליך יעיל צריך להיות קצר מספיק כדי שאנשי הפיתוח ישתמשו בו באמת, ומסודר מספיק כדי שלא ישאיר החלטות קריטיות ללא בעל אחריות.
- בקשת הכנסת חומר לפני הגעתו
הגורם המבקש מתעד מהו החומר, מאיפה הוא מגיע, לאיזו מטרה, באיזו כמות ובמשך איזה פרק זמן מתוכנן להשתמש בו. גם דוגמה ללא עלות חייבת להיכנס למסלול הזה. - זיהוי וקבלת מידע בטיחותי
מקבלים פרטי זיהוי, ספק ומידע בטיחותי רלוונטי, לרבות SDS ככל שהוא נדרש וזמין. כשזהות החומר או הסיכונים אינם ברורים, אין לאשר שימוש עד לבירור מתאים. - הערכת סיכונים הקשורה לניסוי
לא בודקים רק את החומר, אלא גם את התהליך: חימום, ערבוב, תגובה, ריסוס, שקילה, העברה לכלי אחר, תנאי אוורור, נפח העבודה וחשיפה אפשרית של עובדים נוספים. - קביעת אחסון ותאימות
מגדירים היכן יונח החומר, באיזה כלי, עם איזה סימון, ובאילו תנאי אחסון. בודקים התאמה לחומרים אחרים ולדרישות המבנה והציוד. לא מניחים שחומר קטן מתאים אוטומטית לארון רגיל. - אישור גורם מוסמך והגדרת אחריות
מגדירים מי מוסמך לאשר הכנסת החומר והשימוש בו ומי אחראי לו לאורך כל מחזור החיים שלו. היקף הבקרה ייקבע לפי מאפייני הסיכון והנהלים החלים באתר. - סימון, הדרכה והגבלת גישה
מסמנים את הכלי ואת מקום האחסון באופן המאפשר זיהוי והבנת הסיכון בהתאם לדרישות הרלוונטיות. מתדרכים את העובדים המעורבים, ומגדירים מי רשאי לגשת לחומר או להשתמש בו. - עדכון מלאי ומידע חירום
מעדכנים את רשימת החומרים והנתונים הדרושים לניהול חירום, ומוודאים שהצוות הרלוונטי יודע על השינוי. לפי סוג החומר יש לבחון גם השלכות על היתרים, כמויות סף ונוהלי האתר. - סגירת הניסוי ופינוי
כבר בשלב האישור מגדירים מועד בדיקה חוזרת, בעל אחריות ושיטת טיפול בשאריות: שימוש עתידי מאושר, החזרה לספק או פינוי כפסולת בהתאם לדין ולסוג החומר. “נשאיר בינתיים” אינו תהליך סגירה.
כלי למנהלי מעבדות: שבע שאלות לפני שמאשרים חומר חדש
המסגרת הבאה היא רשימת בקרה ניהולית מומלצת, ולא תחליף לבדיקת הסיכונים הפרטנית או לדרישות הדין החלות על החומר והארגון.
- מה נכנס? זיהוי מדויק, מקור, כמות וריכוז, ככל שידועים.
- למה הוא נכנס? מטרה, תהליך שימוש, משך הניסוי ומי יבצע אותו.
- מה ידוע ומה חסר? SDS או מידע בטיחותי אחר, אי-ודאות ותכונות שלא נבדקו.
- מה עלול להשתבש? חשיפה, שפך, תגובה בלתי רצויה, אש וסיכונים נוספים לפי העניין.
- מה מגן על העובדים? אמצעי בקרה, אחסון, הפרדה, אוורור ומיגון אישי מתאימים.
- מי אחראי? אישור, ביצוע, עדכון מידע, פיקוח ומענה בחירום.
- איך זה מסתיים? תיעוד סגירה, החזרה, אחסון מאושר או פינוי.
אם לא ניתן לתת תשובה מספקת לשאלה מהותית, ההחלטה הנכונה עשויה להיות לעכב את השימוש עד להשלמת המידע או הבקרה הנדרשת.
מה עושים כשמגלים מכל ללא סימון או חומר שלא עבר אישור?
כאשר מגלים חומר שמקורו, זהותו או סיכוניו אינם ידועים, לא מומלץ לנסות לזהות אותו באמצעות ריח, מגע, פתיחה או ניסוי מאולתר. ריח אינו מדד מהימן לרמת חשיפה ולבטיחות.
יש להפסיק פעולות הקשורות לחומר, להרחיק עובדים או להגביל גישה בהתאם להערכת המצב, ולהעביר את הטיפול לגורם מקצועי מוסמך לפי נוהלי האתר. אם קיימים סימני חשיפה, דליפה או אירוע חירום, יש להפעיל את מנגנון החירום המתאים ולא לבצע טיפול עצמאי ללא הכשרה וציוד מתאימים.
לאחר הסדרת המצב המיידי, מבררים את מקור החומר, מזהים אותו באמצעים מתועדים, בוחנים את הסיכונים ואת תנאי האחסון, ומחליטים כיצד ניתן להמשיך או לפנות אותו. מומלץ גם לבדוק איך עקף החומר את תהליך הקליטה ולתקן את נקודת הכשל.
סימני אזהרה שכדאי לחפש בסיור הבא
- מכלים עם קיצורים פנימיים שאין להם זיהוי מלא ונגיש.
- דוגמאות שמונחות בארונות ללא תיעוד מי הביא אותן ולמה.
- חומרים לניסוי שמאוחסנים ליד אזורי אכילה או שתייה.
- SDS חסר או מידע שאינו תואם לחומר הנמצא בפועל.
- ניסויים שהסתיימו אך שאריות החומר עדיין נמצאות במעבדה.
- היעדר גורם ברור שמאשר הכנסת דוגמאות מספקים.
הסימנים הללו אינם מוכיחים לבדם שקיימת חשיפה מסוכנת, אבל הם מצביעים על צורך בבדיקת מערכת הבקרה.
שאלות נפוצות על הכנסת חומרים חדשים למעבדה
- האם מותר להשתמש בחומר חדש לפני שקיבלנו SDS?
אי אפשר לתת תשובה משפטית אחת לכל סוגי החומרים והמצבים. מבחינה מקצועית אין להתחיל שימוש ללא מידע בטיחותי מספק והערכת סיכונים מתאימה. כשהחומר מחויב בגיליון בטיחות, יש לפעול לפי הדרישות החלות; במוצרים ניסיוניים או במקרים מיוחדים יש לקבוע מהו המידע החלופי הנדרש לפני החלטה על שימוש. - האם כמות קטנה או ניסוי חד-פעמי פוטרים מבדיקת סיכונים?
לא. כמות, ריכוז ומשך החשיפה הם חלק מהערכת הסיכון, אבל אינם תחליף לה. יש לבחון גם את תכונות החומר, הפעילות המתוכננת וסביבת המעבדה. - מי צריך לאשר הכנסת חומר חדש למעבדה?
הארגון צריך להגדיר בעלי סמכות לפי מבנהו, סוג הפעילות והסיכון. בדרך כלל נדרש ממשק ברור בין הגורם המקצועי במעבדה, מנהל המעבדה ובעלי התפקידים הרלוונטיים לבטיחות ולחומרים מסוכנים. - מה עושים כשמוצאים מכל ללא תווית ברורה?
אין להשתמש בו או לנסות לזהותו בשיטות מאולתרות. יש לבודד או להגביל גישה בהתאם למצב, להפעיל גורם מקצועי מוסמך, לברר זהות באמצעות מידע מתועד ולבצע הערכת סיכונים לפני המשך טיפול. - האם כל חומר חדש מחייב שינוי של היתר הרעלים?
לא בהכרח. הדבר תלוי בזהות החומר, בסיווגו, בכמות ובתנאים החלים על הארגון. כאשר עולה אפשרות שהחומר נכנס לתחולת היתר רעלים או משנה את היקף הפעילות המאושרת, יש לבדוק זאת מול תנאי ההיתר והדרישות הרלוונטיות. - כיצד מונעים מצב שבו דוגמאות נשארות במעבדה אחרי הניסוי?
מתעדים כבר בקליטה בעל אחריות, יעד לסיום ומסלול מוסכם לטיפול בשאריות. בקרה תקופתית על דוגמאות זמניות מסייעת לגלות חומרים שנשארו מעבר לתכנון.
הלקח שלי למנהלים
במעבדה שהגעתי אליה לא חסרו ידע מקצועי או עובדים מנוסים. הבעיה הייתה שחומר חדש נכנס למסלול העבודה בלי להיכנס למסלול הבקרה.
כשהתהליך מהיר, כשהספק כבר שלח דוגמה וכשהפיתוח רוצה להתקדם, קל לתת לשאלות הבטיחות לחכות. אבל הבדיקה צריכה להגיע לפני השימוש, ולא בעקבות הריח המוזר שמישהו מגלה בסיור.
חומר שמיועד לניסוי בן יום לא הופך אוטומטית לבטוח יותר מחומר קבוע. הוא רק נותן לנו פחות זמן לזהות טעות.
לא כל חומר מסוכן נכנס דרך הרכש. לפעמים הוא פשוט מגיע עם מישהו שבא לבצע ניסוי.
איך שחר בטיחות איכות וסביבה יכולה לסייע?
בשחר בטיחות איכות וסביבה אנו מלווים מפעלים, מעבדות וארגונים בסקרי סיכונים, תוכניות בטיחות למעבדות, ניהול חומרים מסוכנים, מיפוי חומרים, כתיבת נהלים, הדרכות ובחינת הפער בין תהליך העבודה המתוכנן לבין המתרחש בשטח.
אם לא ברור כיצד דוגמאות וחומרים חדשים נכנסים כיום למעבדה שלכם, כדאי להתחיל בבדיקת תהליך הקליטה, הגדרת האחריות ומיפוי הפערים. צרו קשר עם שחר לבחינת מערך ניהול החומרים והבטיחות במעבדה.
רועי כהן | מנכ”ל שחר בטיחות איכות וסביבה
מהנדס חומרים, ממונה בטיחות בעבודה ומומחה לניהול בטיחות, איכות וסביבה