> מאמרים > מיומנו של מנכ"ל >
העובד החדש שראה את מה שהוותיקים כבר הפסיקו לראות
מיומנו של מנכ”ל חברת בטיחות, איכות וסביבה
למנהלים שאין להם זמן
- אמצעי בטיחות יכול להיות תקין לחלוטין ועדיין לא להגן על העובד אם עוקפים אותו בפועל.
- ביקור בטיחות קבוע אינו בהכרח משקף את דרך העבודה בשאר ימות השבוע.
- כאשר חריגה מוכרת לעובדים לאורך זמן, היא עלולה להפוך לחלק משגרת העבודה.
- פקודת הבטיחות בעבודה מחייבת גידור לבטח של חלקים מסוכנים במכונות, ובמסגרות הרלוונטיות גם שמירה על אמצעי המיגון והבטיחות במקומם בזמן השימוש.
- המבחן האמיתי של מערכת בטיחות אינו איך עובדים ביום הביקורת, אלא איך עובדים כאשר אף אחד לא מגיע לבדוק.
העובד החדש שראה את מה שהוותיקים כבר הפסיקו לראות
לפעמים עובד שנמצא במפעל רק כמה שבועות מצליח לחשוף משהו שעובדים ותיקים כבר הפסיקו לראות.
באחד המפעלים שליווינו הייתה מכונת Press עם מנגנון הפעלה דו ידני.
הרעיון פשוט.
כדי להפעיל את המכונה, העובד נדרש להשתמש בשתי הידיים. המטרה היא להשאיר את הידיים שלו מחוץ לאזור המסוכן בזמן ההפעלה.
גם הנוהל במפעל היה ברור:
אסור לעקוף את מנגנון הבטיחות.
במסגרת הליווי השוטף שלנו היה לממונה הבטיחות יום קבוע שבו הגיע למפעל.
בכל ביקור המכונה נראתה תקינה.
מנגנון ההפעלה פעל.
העובד הפעיל את המכונה כפי שנדרש.
לא הייתה סיבה מיוחדת לחשוב שבשאר השבוע המציאות שונה.
עד שעובד חדש, שהיה במפעל רק כמה שבועות, שאל שאלה:
“למה הוא עובד ככה? הרי בנהלים כתוב שאסור.”
בדקנו למה הוא מתכוון.
ואז התבררה התמונה.
אחד העובדים הוותיקים מצא דרך לעקוף את מנגנון ההפעלה הדו ידני, כך שיוכל בפועל להפעיל את המכונה ביד אחת.
אבל היה פרט נוסף שהפך את הסיפור למטריד הרבה יותר.
הוא ידע בדיוק באיזה יום ממונה הבטיחות מגיע.
באותו יום הוא היה מסיר את המעקף ועובד בהתאם לנדרש.
ממונה הבטיחות הגיע.
ראה מכונה תקינה.
ראה עובד שמפעיל אותה בשתי ידיים.
ובסיום הביקור הכול נראה בסדר.
בשאר ימות השבוע, המציאות הייתה אחרת.
והעובדים הוותיקים?
הם ידעו.
הם ראו.
אבל בשלב מסוים זה כבר הפסיק להיראות להם חריג.
ואז הגיע עובד חדש.
הוא לא גילה משהו שאף אחד לא ראה.
הוא פשוט עדיין לא הספיק להתרגל אליו.
הבעיה לא הייתה רק העובד
קל מאוד לקרוא סיפור כזה ולהגיע מיד למסקנה:
“העובד עבר על הנהלים.”
וזה נכון.
אבל מבחינה ניהולית, זו רק תחילת הבדיקה.
אם עובד אחד עוקף מנגנון בטיחות לאורך זמן, ואם עובדים אחרים מכירים את ההתנהגות, השאלה כבר אינה רק למה אותו עובד עשה זאת.
צריך לשאול:
איך החריגה הפכה לחלק משגרת העבודה?
מי ידע?
מי ראה?
למה אף אחד לא עצר את זה?
האם העובדים הבינו את משמעות מנגנון ההגנה?
האם מנהלי הקו הכירו את שיטת העבודה בפועל?
ומה גרם לעובד לחשוב שדרך העבודה משתנה לפי היום שבו ממונה הבטיחות מגיע?
אלו שאלות הרבה יותר חשובות מ:
“מי עשה את זה?”
למה בכלל מתקינים הפעלה דו ידנית?
במכונות מסוימות, הפעלה דו ידנית משמשת כאמצעי בטיחות שנועד להרחיק את שתי ידיו של המפעיל מאזור הסכנה בזמן ביצוע הפעולה.
הרעיון אינו להוסיף עוד כפתור.
הרעיון הוא להגן על העובד באמצעות עיצוב שמקטין את האפשרות שהידיים יהיו באזור המסוכן בזמן הפעלת המכונה.
לכן כאשר מישהו עוקף את המנגנון, הוא אינו רק משנה את דרך העבודה.
הוא עלול לבטל את עקרון ההגנה שעליו המנגנון מבוסס.
וזו הבחנה חשובה מאוד.
לפעמים מנהלים בודקים:
“האם אמצעי הבטיחות תקין?”
אבל השאלה החשובה יותר היא:
“האם משתמשים בו כפי שתוכנן?”
מה אומר החוק בישראל על מיגון מכונות?
הבסיס המשפטי המרכזי הוא פקודת הבטיחות בעבודה [נוסח חדש], תש”ל-1970.
סעיף 37 – חלקים הטעונים גידור
סעיף 37 קובע כי חלקים מסוכנים במכונות טעונים גידור לבטח. ביחס למכונות שאינן מניע ראשי או ממסרת, הפקודה כוללת גם דרישה ביחס לכל חלק מסוכן שבהן.
המשמעות המעשית היא שאי אפשר להסתפק בכך שעובד יודע להיזהר.
כאשר קיים חלק מסוכן במכונה, נדרש אמצעי הגנה מתאים בהתאם לסיכון, למכונה ולדרישות החלות עליה.
סעיף 44 – שמירה על אמצעי ההגנה
בהתאם לסעיף 44 לפקודה, יש לשמור על גידורים והתקני בטיחות במקומם ובמצב תקין כל עוד החלקים הרלוונטיים נמצאים בתנועה או בשימוש, בכפוף לחריגים שבדין.
המשמעות הניהולית פשוטה:
מיגון אינו משהו שצריך להיות מותקן רק ביום הביקורת.
הוא צריך להיות חלק מהדרך שבה המכונה מופעלת בפועל.
הוראות יצרן ותקנים
בנוסף לחקיקה, יש חשיבות גם להוראות היצרן ולתקנים הרלוונטיים למכונה.
לכן, כאשר בוחנים מיגון של מכונה מסוימת, צריך לבחון את התמונה המלאה:
- דרישות החוק
- סוג המכונה
- סוג הסיכון
- הוראות היצרן
- התקנים החלים
- הערכת הסיכונים
- אופן השימוש בפועל
האם החוק מחייב דווקא שני לחצנים בכל מכונת Press?
לא נכון לומר זאת באופן גורף.
פקודת הבטיחות בעבודה קובעת עקרונות של גידור והגנה על חלקים מסוכנים, אבל אינה קובעת שכל מכונת Press חייבת תמיד ובכל תצורה להיות מופעלת באמצעות שני לחצנים.
הפתרון ההנדסי הספציפי תלוי בסוג המכונה, תכנון המכונה, הסיכון, הוראות היצרן והתקנים הרלוונטיים.
במקרה שלנו, המנגנון הדו-ידני כבר היה חלק ממערכת הבטיחות של המכונה, וגם הנוהל המפעלי אסר במפורש לעקוף אותו.
האמצעי כבר היה שם.
השאלה הייתה למה בפועל אפשרו לעבוד כאילו הוא לא קיים.
אמצעי בטיחות תקין יכול להיות חסר ערך
אם היינו בודקים את המכונה ביום הביקור, היינו מקבלים תשובות מצוינות:
האם מנגנון ההפעלה קיים? כן.
האם הוא תקין? כן.
האם העובד משתמש בו? כן.
האם הנוהל אוסר עקיפה? כן.
ועל הנייר, הכול נראה טוב.
אבל זה לא תיאר את העבודה בשאר השבוע.
וזה ההבדל בין בדיקת מערכת לבין הבנת ההתנהגות בפועל.
מערכת בטיחות אינה רק אוסף של ציוד תקין.
היא גם הדרך שבה אנשים משתמשים בציוד כשהם חושבים שאף אחד לא מסתכל.
ביקורת קבועה יכולה ליצור תמונה חלקית
היה לנו יום קבוע במפעל.
וזו נקודה שכדאי לדבר עליה בגלוי.
ביקורים קבועים מאפשרים תכנון, מעקב ושגרת עבודה מסודרת.
אבל יש להם גם מגבלה.
אנשים יודעים מתי מגיעים.
וכאשר ארגון מתייחס לבטיחות כאל משהו שצריך להראות לממונה, הוא עלול להתחיל להתכונן לביקור במקום לנהל בטיחות לאורך כל השבוע.
זו לא סיבה להפסיק ביקורים קבועים.
זו סיבה להבין שהם לא יכולים להיות מנגנון הבקרה היחיד.
ממונה בטיחות אינו שוטר
ממונה בטיחות יכול:
- לסייר
- לזהות מפגעים
- לייעץ
- להדריך
- להמליץ
- לבצע מעקב
- להציף פערים
אבל הוא לא יכול לעמוד ליד כל עובד בכל דקה.
וזו גם לא מטרת התפקיד.
אם מערכת הבטיחות תלויה בכך שהעובד יתנהג נכון רק כשהממונה נמצא לידו, אין לנו באמת מערכת בטיחות חזקה.
יש לנו מערכת פיקוח.
המטרה צריכה להיות אחרת:
שהדרך הבטוחה תהיה דרך העבודה הרגילה גם כשאף אחד לא בודק.
העובד החדש לא ראה יותר. הוא פשוט עדיין לא התרגל
זה אולי החלק החשוב ביותר בסיפור.
העובד החדש לא הכיר את המכונה טוב יותר מהוותיקים.
הוא לא היה מומחה גדול יותר.
להפך.
הוא היה חדש.
אבל דווקא בגלל זה הוא ראה משהו שאחרים כבר הפסיקו לראות כחריג.
הוא קרא את הנהלים.
ראה התנהגות שלא תואמת אותם.
ושאל:
“למה?”
זו שאלה פשוטה.
אבל לפעמים זו בדיוק השאלה שהארגון צריך.
איך חריגה הופכת לנורמה?
התהליך בדרך כלל אינו דרמטי.
עובד עושה קיצור דרך.
לא קורה כלום.
הוא עושה אותו שוב.
שוב לא קורה כלום.
עובד אחר רואה.
מנהל עובר ליד.
אף אחד לא עוצר.
עם הזמן, ההתנהגות מפסיקה להיראות כמו חריגה.
ואז מגיע המשפט:
“ככה אנחנו עובדים פה.”
אבל העובדה שהתנהגות מסוימת חוזרת על עצמה במשך שנים אינה הוכחה לכך שהיא בטוחה.
לעיתים היא רק הוכחה לכך שעדיין לא התרחש האירוע שחשף אותה.
סימני אזהרה לעקיפת מיגוני מכונה
- עובדים משנים או עוקפים אמצעי מיגון כדי לעבוד מהר יותר
- קיימות “שיטות עבודה מקומיות” שאינן מופיעות בהוראות העבודה
- העובדים עובדים אחרת בזמן ביקורת
- עובדים אומרים שאמצעי בטיחות “מפריע לעבודה”
- קיימים פתרונות מאולתרים סביב מכונה
- עובדים ותיקים אומרים “אנחנו עושים את זה ככה שנים”
- אמצעי בטיחות תקין טכנית, אבל בפועל לא משמש כפי שתוכנן
- עובד חדש שואל שאלה שהוותיקים כבר הפסיקו לשאול
כל אחד מהסימנים האלה שווה בדיקה.
מה עושים כאשר מגלים עקיפה של מנגנון בטיחות?
השלב הראשון הוא כמובן לעצור את העבודה המסוכנת בהתאם לצורך ולהחזיר את אמצעי ההגנה למצב תקין.
אבל שם לא הייתי מסיים.
צריך להבין:
למה העובד עקף את המנגנון?
האם העבודה הייתה איטית יותר? היה לחץ תפעולי? היה קושי אמיתי בתהליך?
מי ידע?
כמה זמן זה נמשך?
האם עובדים אחרים עושים דבר דומה?
האם יש מכונות נוספות שבהן פותחו קיצורי דרך?
אם מסתפקים במשפט:
“אמרנו לעובד לא לעשות את זה יותר”
יכול להיות שטיפלנו באדם.
לא בהכרח טיפלנו במערכת.
Checklist למנהלים – 10 דקות ליד מכונה
בחרו מכונה אחת בעלת סיכון משמעותי ובדקו:
- אילו חלקים מסוכנים קיימים במכונה?
- מהם אמצעי המיגון והבטיחות?
- האם הם נמצאים במקומם?
- האם הם תקינים?
- האם ניתן לעקוף אותם בקלות?
- האם העובדים משתמשים בהם כפי שתוכנן?
- האם קיימת דרך עבודה “לא רשמית”?
- האם העובדים עובדים אחרת כאשר מנהל או ממונה בטיחות נמצא באזור?
- מה העובדים עצמם חושבים על אמצעי המיגון?
- האם עובד חדש היה שואל כאן שאלה שאנחנו כבר הפסקנו לשאול?
השאלה האחרונה יכולה להיות שווה יותר מעוד טופס.
שאלות נפוצות – FAQ
1. מהי חובת מיגון המכונות בישראל?
פקודת הבטיחות בעבודה מחייבת גידור לבטח של חלקים מסוכנים במכונות. סעיף 37 כולל, בין היתר, דרישה ביחס לכל חלק מסוכן במכונות הרלוונטיות.
2. האם מותר לעבוד עם מכונה כאשר אמצעי המיגון אינו במקומו?
ככלל, יש לשמור על אמצעי המיגון והבטיחות במקומם ובשימוש כאשר החלקים הרלוונטיים נמצאים בתנועה או בשימוש, בהתאם לדרישות החלות ולחריגים שבדין.
3. מהו התקן בטיחות במכונה?
זהו אמצעי שנועד לצמצם או למנוע חשיפה של העובד לסיכון במכונה, למשל גידור, מנגנון נעילה, מערכת בקרה או אמצעי הפעלה שנועד להרחיק את העובד מאזור הסכנה.
4. האם הפעלה דו-ידנית נחשבת אמצעי בטיחות?
ביישומים המתאימים, כן. מטרתה היא להרחיק את שתי ידיו של העובד מאזור הסכנה בזמן הפעלת המכונה.
5. האם כל מכונת Press חייבת בשני לחצנים?
לא נכון לקבוע כלל כזה באופן גורף. אמצעי ההגנה תלוי בסוג המכונה, הסיכון, תכנון היצרן, התקנים הרלוונטיים והערכת הסיכונים.
6. מה הבעיה בעקיפת מנגנון בטיחות?
עקיפה עלולה לבטל את שכבת ההגנה שתוכננה למנוע חשיפה לסיכון, גם אם ההתקן עצמו תקין לחלוטין.
7. למה עובדים עוקפים אמצעי מיגון?
הסיבות יכולות לכלול נוחות, לחץ תפעולי, ניסיון לעבוד מהר יותר, הרגלי עבודה או תפיסה שהמיגון מפריע לביצוע העבודה.
8. האם הדרכה מספיקה כדי למנוע עקיפה?
לא תמיד. הדרכה חשובה, אבל אם סביבת העבודה או התהליך עצמם מעודדים עקיפה, צריך לטפל גם בהם.
9. מה צריך לעשות כשמגלים עקיפה?
יש לעצור את ההתנהלות המסוכנת בהתאם לצורך, להשיב את ההגנה למצב תקין ולבדוק מדוע העקיפה התרחשה וכמה זמן היא נמשכה.
10. איך מנהל יכול לזהות עקיפות שלא קורות בזמן ביקורת?
באמצעות תצפיות בזמנים שונים, שיחות עם עובדים, מעורבות של מנהלי קו ובדיקת ההבדל בין הנהלים לבין דרך העבודה בפועל.
11. האם ביקור שבועי של ממונה בטיחות מספיק?
ביקור מקצועי הוא כלי חשוב, אבל אינו יכול להחליף אחריות ניהולית יומיומית. ממונה בטיחות אינו נמצא ליד כל עובד בכל רגע.
12. למה עובדים חדשים מזהים לפעמים בעיות שהוותיקים מפספסים?
משום שהם עדיין אינם רגילים לשיטות העבודה המקומיות. מה שהוותיקים כבר מקבלים כשגרה עשוי להיראות לעובד חדש כחריגה ברורה.
13. האם מכונה תקינה יכולה עדיין להיות מסוכנת?
כן. גם אם המכונה עצמה תקינה, שימוש לא נכון, עקיפת אמצעי מיגון או שינוי בשיטת העבודה עלולים ליצור סיכון.
14. מי אחראי לכך שהמיגון יישאר בשימוש?
זו אינה אחריות של אדם אחד בלבד. ההנהלה, מנהלי הקו, העובדים והמערכת הארגונית כולה צריכים לוודא שאמצעי ההגנה נשמרים ומשמשים כפי שנדרש.
15. מה הדבר הראשון שמנהל צריך לבדוק ליד מכונה?
לא רק אם המיגון קיים, אלא איך העובדים באמת מפעילים את המכונה במהלך יום העבודה הרגיל.
הלקח למנהלים
העובד החדש בסיפור הזה לא היה חכם יותר מהוותיקים.
הוא גם לא הכיר את המכונה טוב מהם.
הוא פשוט עוד לא התרגל לפער בין הנוהל לבין המציאות.
וזה מספיק כדי ללמד אותנו משהו חשוב.
אפשר לקיים ביקורות, לבצע הדרכות, להחזיק מכונות עם אמצעי בטיחות תקינים.
ועדיין לפספס את הדבר החשוב ביותר:
איך באמת עובדים כשאנחנו לא נמצאים שם.
לכן המבחן של מערכת בטיחות אינו היום שבו מגיע ממונה הבטיחות.
המבחן הוא היום שאחריו.
לסיכום
הסיפור התחיל בשאלה של עובד חדש.
אבל הוא חשף משהו הרבה יותר גדול.
הייתה מכונה.
היה מנגנון בטיחות.
היה נוהל ברור.
וביום שבו ממונה הבטיחות הגיע, הכול נראה תקין.
אבל בשאר השבוע הייתה דרך עבודה אחרת.
זו בדיוק הנקודה שבה מערכת בטיחות צריכה לעבור מהתמקדות בביקורת להתמקדות בתרבות.
כי ממונה בטיחות לעולם לא יוכל לראות הכול.
וגם המנהל לא.
המערכת צריכה להגיע למצב שבו העובדים מבינים שהמיגון אינו שם בשביל הביקורת.
הוא שם בשביל הידיים שלהם.
שאלה למחשבה
אם הייתם יכולים לראות מחר את הארגון שלכם ביום שבו אף מנהל, מבקר או ממונה בטיחות לא נמצא ליד העובדים:
האם הייתם רואים את אותה שיטת עבודה שאתם רואים בזמן הביקורת?
בשחר בטיחות אנו מלווים ארגונים ומפעלים בניהול בטיחות שוטף, סקרי סיכונים, בטיחות במכונות, נהלי עבודה, הדרכות ובחינת הפער בין מערכת הבטיחות הכתובה לבין ההתנהלות בפועל בשטח.
אם אתם רוצים להבין לא רק אילו מיגונים קיימים אצלכם, אלא האם הם באמת מגנים על העובדים ביום-יום, כדאי לבדוק את העבודה במקום שבו היא באמת מתרחשת.
כי מיגון תקין הוא רק ההתחלה. השאלה היא מה עושים איתו כשהממונה לא נמצא.