> מאמרים > מיומנו של מנכ"ל >
הסולם שהיה שם כבר חמש שנים: איך נרמול סטייה הופך מפגע לשגרה
מיומנו של מנכ”ל חברת בטיחות, איכות וסביבה
למנהלים שאין להם זמן
- מפגע שנמצא במקום העבודה זמן רב אינו הופך לבטוח רק מפני שעדיין לא גרם לתאונה.
- כאשר חריגה חוזרת על עצמה ללא תוצאה שלילית, עובדים ומנהלים עלולים להפסיק לראות בה חריגה.
- התופעה הזאת מוכרת בעולם הבטיחות כ-Normalization of Deviance – נרמול סטייה.
- אחד מסימני האזהרה המרכזיים הוא המשפט: “אנחנו עובדים ככה שנים ולא קרה כלום”.
- סייר בטיחות טוב לא צריך לחפש רק מפגעים חדשים. הוא צריך לזהות מחדש גם מפגעים ישנים שהפכו לחלק מהנוף.
- מנהל שרוצה להבין את מצב הבטיחות בארגון צריך לשאול לא רק “מה לא תקין?”, אלא גם “למה אנחנו כבר לא רואים שזה לא תקין?”.
תשובה קצרה: מהו נרמול סטייה בבטיחות?
נרמול סטייה בבטיחות הוא תהליך שבו חריגה מהוראות, מתקן לא תקין, קיצור דרך או מצב מסוכן חוזרים על עצמם לאורך זמן ללא אירוע משמעותי, עד שהארגון מתחיל לתפוס אותם כמצב רגיל.
היעדר תאונה נתפס בטעות כהוכחה לכך שההתנהלות בטוחה. בפועל, הסיכון יכול להישאר ואף לגדול, בזמן שהרגישות הארגונית אליו הולכת ופוחתת.
הסולם שהיה שם כבר חמש שנים
לפני כמה שנים, במהלך ביקור בקרה שגרתי אצל לקוח, ראיתי סולם עומד בפינת המחסן.
קצת חלוד.
מדרגה אחת רופפת.
מדבקת התקן כבר דהתה עד שכמעט אי אפשר היה לקרוא אותה.
לא היה צריך לבצע חקירה מורכבת כדי להבין שהסולם הזה דורש לפחות עצירה ובדיקה לפני שמישהו משתמש בו שוב.
שאלתי את מנהל התחזוקה:
“כמה זמן הסולם הזה כבר פה?”
“חמש שנים בערך”, הוא ענה.
ואז הוסיף:
“אולי יותר. אף פעם לא הייתה איתו בעיה.”
זה אחד המשפטים שמדאיגים אותי יותר מכל בבטיחות.
“אף פעם לא קרה כלום.”
כי המשפט הזה נשמע מרגיע.
אבל מבחינה מקצועית הוא לא אומר שהציוד בטוח.
הוא אומר רק דבר אחד:
עד עכשיו לא התרחש האירוע שחשף את הבעיה.
באותו יום הסולם הוצא משימוש.
לא מפני שמישהו נפל ממנו.
לא מפני שכבר הייתה תאונה.
אלא בדיוק להפך.
עדיין הייתה לנו הזדמנות לפעול לפני שמתרחש האירוע.
וזה מבחינתי הסיפור האמיתי.
לא הסולם.
אלא הדרך שבה מפגע שנמצא מספיק זמן באותו מקום יכול להפוך מחפץ שדורש תשומת לב לחלק בלתי נראה כמעט מסביבת העבודה.
מפגע שנשאר מספיק זמן מתחיל להפוך לחלק מהנוף
כשאנחנו נכנסים בפעם הראשונה למפעל, מחסן, מעבדה או אתר עבודה, העיניים שלנו מחפשות חריגות.
משהו עקום.
משהו שבור.
מעבר חסום.
כבל במקום לא נכון.
מגן שחסר.
שפך קטן שאף אחד עדיין לא ניקה.
ציוד שכבר ראה ימים טובים יותר.
אבל יש לאדם יכולת חזקה מאוד להסתגל לסביבה.
מה שהיה בולט ביום הראשון הופך בהדרגה למוכר.
ומה שמוכר, מתחיל לפעמים להרגיש פחות מסוכן.
זה קורה כמעט בלי שנשים לב.
ביום הראשון אומרים: “צריך לטפל בזה.”
אחרי שבוע אומרים: “כן, אנחנו יודעים.”
אחרי חודש: “זה בטיפול.”
אחרי חצי שנה: “זה תמיד היה ככה.”
ואחרי כמה שנים: “אף פעם לא קרה כלום.”
בנקודה הזאת, המפגע לא נעלם.
רק היכולת שלנו לראות אותו השתנתה.
מהו Normalization of Deviance – נרמול סטייה?
המושג Normalization of Deviance מתאר תהליך שבו סטייה מהדרך התקינה או מהסטנדרט הופכת בהדרגה למקובלת.
זה יכול להתחיל ממשהו קטן:
- דוחים תיקון ציוד.
- עוקפים שלב בנוהל.
- משאירים מעבר חסום “רק להיום”.
- משתמשים בכלי שכבר צריך להחליף.
- מבצעים עבודה בדרך מעט שונה מהנדרש.
- מאפשרים מצב זמני להישאר בשטח.
- מתעלמים מהתרעה שחוזרת שוב ושוב.
בפעם הראשונה ברור שמדובר בחריגה.
אבל לא קורה דבר.
אז עושים זאת שוב.
ושוב לא קורה דבר.
היעדר התוצאה השלילית מתחיל לייצר תחושת ביטחון.
במקום לומר: “היה לנו מזל”, הארגון מתחיל לחשוב: “כנראה שזה בסדר.”
כך הסטייה אינה נעלמת.
היא פשוט מפסיקה להיתפס כסטייה.
“עד היום לא קרה כלום” הוא לא מדד בטיחות
מנהלים אוהבים נתונים. ובצדק.
אבל בבטיחות יש נתון אחד שעלול להטעות מאוד: היעדר תאונות.
אם ארגון לא חווה תאונה במשך שנה, זה כמובן דבר חיובי. אבל אי אפשר להסיק מכך שכל הסיכונים מנוהלים נכון.
אפשר לעבוד בצורה לא בטוחה מאה פעמים בלי להיפגע. זה לא הופך את הפעולה לבטוחה בפעם המאה ואחת.
אפשר להשתמש בציוד פגום במשך שנים בלי אירוע. זה לא הופך את הציוד לתקין.
אפשר לעקוף מנגנון בטיחות ולהצליח. זה לא הופך את העקיפה לשיטת עבודה נכונה.
יש הבדל חשוב בין “לא קרה אירוע” לבין “הסיכון נמצא בשליטה”.
אלה שני דברים שונים לחלוטין.
למה דווקא הצלחה חוזרת יכולה להיות מסוכנת?
זו אחת הנקודות המעניינות בנרמול סטייה.
כאשר עובד מבצע פעולה לא בטוחה ונפגע מיד, המסר ברור.
אבל כאשר הוא מבצע אותה ולא קורה דבר, הוא מקבל לכאורה חיזוק להתנהגות.
הוא יכול להסיק: “עשיתי את זה ולא קרה לי כלום.”
בפעם הבאה הוא מרגיש בטוח יותר.
אחר כך עובד נוסף רואה. גם הוא מאמץ את הדרך.
מנהל עובר באזור ולא עוצר את העבודה.
לאט לאט נוצר מסר בלתי כתוב: אם כולם עושים את זה ואף אחד לא אומר דבר, כנראה שזה מקובל.
וזו כבר לא בעיה של עובד אחד. זו התחלה של תרבות.
מה לימד אותנו אסון צ’לנג’ר?
המושג “נרמול סטייה” מזוהה במיוחד עם עבודתה של הסוציולוגית Diane Vaughan ועם ניתוח תהליכי קבלת ההחלטות שקדמו לאסון מעבורת החלל Challenger.
הלקח הניהולי חשוב גם למפעל שאין בו שום קשר לחלל.
חריגות טכניות ואותות אזהרה יכולים להופיע שוב ושוב מבלי לגרום מיד לכשל קטסטרופלי.
וכאשר המערכת ממשיכה לתפקד, הארגון עלול לפרש את ההצלחה החוזרת כהוכחה שהחריגה מקובלת.
אבל בפועל, לא בהכרח הוכחנו שהסיכון קטן.
ייתכן שרק למדנו לחיות איתו.
וזו בדיוק הסיבה שמנהלים צריכים להיות חשדניים דווקא כלפי המשפט: “עשינו את זה כבר הרבה פעמים.”
השאלה המקצועית איננה כמה פעמים הצלחנו.
השאלה היא: האם דרך העבודה עומדת בדרישות, והאם הסיכון באמת נשלט?
איך מפגע קטן הופך לבעיה ארגונית?
שלב 1 – מופיעה חריגה
סולם נפגע.
מכונה מתחילה לעבוד באופן מעט שונה.
ציוד מגן חסר.
שביל מעבר נחסם.
תיקון נדחה.
שלב 2 – לא מתרחש אירוע
אף אחד לא נפגע.
הייצור ממשיך.
העבודה מסתיימת.
שלב 3 – החריגה מקבלת לגיטימציה
אומרים: “נטפל בזה בהמשך.”
“זה רק זמני.”
“זה לא באמת מסוכן.”
שלב 4 – אנשים מסתגלים
עובדים חדשים רואים שהמצב קיים.
עובדים ותיקים כבר רגילים אליו.
מנהלים עוברים לידו.
שלב 5 – החריגה הופכת לנורמה
בשלב הזה כבר לא שואלים: “למה זה לא תקין?”
שואלים: “למה דווקא עכשיו צריך לשנות?”
מסגרת שחר: מבחן חמש השאלות לזיהוי נרמול סטייה
- כמה זמן המצב הזה כבר קיים?
משך הזמן אינו הוכחה לבטיחות. לפעמים להפך. ככל שמפגע נמצא יותר זמן בשטח, גדל הסיכוי שהעובדים כבר התרגלו אליו.
- מי יודע עליו?
אם כולם יודעים על המפגע ואף אחד לא מטפל בו, זו כבר אינה בעיית זיהוי. זו בעיית ניהול.
- למה עדיין לא טיפלנו?
חוסר תקציב? אחריות לא ברורה? חוסר החלטה? עומס? המתנה לספק? או שפשוט הפסקנו לחשוב שהנושא דחוף?
- מה השתנה בתפיסת הסיכון?
נסו לשאול: אם המצב הזה היה מופיע היום בפעם הראשונה, האם היינו מקבלים אותו? אם התשובה היא לא, ייתכן שהתרגלתם לחריגה.
- מה יקרה אם מחר יתרחש אירוע?
האם נוכל להסביר מדוע ידענו על המפגע ולא טיפלנו בו? זו שאלה לא נוחה. ולכן היא חשובה.
שבעה משפטים שצריכים להדליק למנהל נורה אדומה
- “זה תמיד היה ככה.”
- “עד היום לא קרה כלום.”
- “כולם יודעים שצריך להיזהר.”
- “אנחנו נטפל בזה בהזדמנות.”
- “רק העובדים הוותיקים משתמשים בזה.”
- “זה לא באמת מפריע לעבודה.”
- “אם זה היה מסוכן כבר מזמן הייתה תאונה.”
אף אחד מהמשפטים האלה אינו הוכחה שהמצב מסוכן. אבל כולם מצדיקים שאלה נוספת.
הסולם הוא רק דוגמה
קל לקרוא את הסיפור ולהגיע למסקנה: צריך לבדוק סולמות. נכון. אבל זה יהיה לפספס את הלקח הגדול יותר.
הסולם יכול להיות גם:
- מגן מכונה שהוסר.
- כבל חשמל פגום.
- מנדף שלא נבדק בזמן.
- חומר מסוכן שמאוחסן במקום לא מתאים.
- מעבר חירום שחסום בציוד.
- מלגזה עם תקלה ש”כולם מכירים”.
- עובד שמבצע פעולה בניגוד לנוהל.
- מערכת התראה שמופעלת כל כך הרבה פעמים עד שאנשים מפסיקים להתייחס אליה.
- ליקוי מביקורת קודמת שמעולם לא נסגר.
הבעיה המשותפת לכל המצבים האלה היא לא רק קיומו של הסיכון. היא העובדה שהארגון למד לחיות איתו.
ומה לגבי סולמות והדרישות בישראל?
עבודה עם סולמות עשויה להיות כפופה לדרישות שונות בהתאם לאופי השימוש, גובה העבודה, סוג הסולם והפעילות המתבצעת.
תקנות הבטיחות בעבודה (עבודה בגובה), תשס”ז-2007, מסדירות בין היתר עבודה בגובה באמצעות סולמות כאשר מתקיימים התנאים שבתקנות.
בחומרי ההדרכה הרשמיים של מינהל הבטיחות בנושא עבודה בגובה מופיעים בין היתר:
- בדיקת חלקי הסולם.
- בחינת איכותו וטיבו.
- זיהוי מצבים המחייבים פסילה.
- התאמת הסולם לייעוד.
- הצבה נכונה.
- שימוש באמצעי האבטחה הנדרשים בהתאם לסוג העבודה.
חשוב להבחין בין הסיפור שבמאמר לבין קביעה רגולטורית לגבי אותו סולם מסוים.
אין בידינו מידע על גובה הסולם, אופן השימוש המדויק או סוג העבודה שבוצעה עליו.
לכן לא נכון לקבוע בדיעבד איזו הוראה משפטית ספציפית חלה עליו.
אבל מבחינה מקצועית, ציוד עם סימני קורוזיה ומדרגה רופפת הוא בהחלט מצב שמצדיק עצירת שימוש ובדיקה לפני המשך עבודה.
מה ההבדל בין מפגע לבין נרמול סטייה?
מפגע הוא מקור או מצב העלול לגרום לפגיעה. נרמול סטייה הוא תהליך ארגוני שבו אנשים מתרגלים לחריגה או לסיכון עד שהם מפסיקים לראות בו מצב חריג.
לדוגמה:
סולם פגום הוא המפגע.
המשפט “הוא פה חמש שנים ולא קרה כלום” הוא סימן אפשרי לנרמול הסטייה.
זו הבחנה חשובה, כי טיפול בסולם פותר את הבעיה המקומית.
אבל אם לא מטפלים בתרבות שאפשרה לו להישאר שם חמש שנים, ייתכן שבעוד חודש נמצא מפגע אחר שהפך לחלק מהנוף.
האם נרמול סטייה נובע מזלזול בבטיחות?
לא בהכרח.
וזה חשוב.
קל מדי להאשים עובדים או מנהלים ב”חוסר אכפתיות”.
בפועל, נרמול סטייה יכול להתפתח גם בארגונים שבהם אנשים רציניים ומקצועיים.
הגורמים יכולים להיות:
- לחץ לעמוד ביעדי ייצור.
- חוסר משאבים.
- תחזוקה שנדחית.
- הוראות עבודה שאינן מתאימות למציאות.
- פתרונות זמניים שהופכים לקבועים.
- חוסר בהירות לגבי אחריות.
- מספר רב מדי של ליקויים פתוחים.
- תחושה שהסיכון נמוך.
- היעדר אירועים לאורך זמן.
- עובדים שמפתחים קיצורי דרך כדי לעמוד בדרישות.
לכן השאלה אינה רק: “מי לא פעל נכון?” אלא גם: “איזו מערכת אפשרה לחריגה להפוך לשגרה?”
נרמול סטייה ותרבות בטיחות
תרבות בטיחות אינה נמדדת רק במספר הנהלים שיש בארגון.
היא נחשפת דווקא ברגעים הקטנים.
מה קורה כשעובד רואה מפגע?
האם הוא מדווח?
האם מנהל מקשיב?
האם מתקבלת החלטה?
האם הליקוי נסגר?
האם מותר לעצור עבודה?
האם מותר להגיד למנהל: “זה לא בטוח”?
האם חריגות נשארות פתוחות במשך חודשים?
ארגון שבו אנשים מזהים חריגה ומטפלים בה לפני שנגרם נזק נמצא במקום שונה לחלוטין מארגון שבו כולם מכירים את החריגה אך למדו לחיות איתה.
למה סיור בטיחות צריך לחפש גם את הדברים המוכרים?
ברוב הסיורים שלנו יש נטייה טבעית לחפש את החדש.
מה השתנה?
איזה ציוד נוסף?
איזה תהליך חדש?
איזה חומר חדש נכנס?
אבל לפעמים הסיכון החשוב ביותר נמצא דווקא במקום שלא השתנה בכלל.
הוא נמצא שם חודשים.
אולי שנים.
וכולם כבר מכירים אותו.
לכן בסיור טוב אני מציע לעצור מדי פעם ולשאול:
מה נמצא כאן כל כך הרבה זמן שכבר הפסקנו לראות אותו כחריג?
לפעמים זו יכולה להיות שאלה חזקה יותר מעוד סעיף בצ’קליסט.
למה ליקוי פתוח לאורך זמן הוא בעצמו סימן אזהרה?
ארגונים רבים טובים מאוד בזיהוי.
הם עושים סיורים.
מבדקים.
סקרי סיכונים.
פותחים פעולות מתקנות.
אבל אם אותם ליקויים חוזרים מדוח לדוח, נוצרת בעיה חדשה.
המסר הלא רשמי לעובדים הוא: “הדבר הזה רשום, אבל כנראה לא באמת חשוב.”
וככל שהזמן עובר, כוחו של הדיווח נחלש.
לכן KPI משמעותי במערכת בטיחות אינו רק: כמה ליקויים מצאנו?
אלא גם:
- כמה נסגרו?
- תוך כמה זמן?
- כמה חזרו?
- כמה פתוחים מעבר למועד?
- כמה דורשים טיפול ניהולי או תקציבי?
חמש טעויות ניהוליות שמאפשרות לנרמול סטייה להתפתח
- למדוד רק תאונות
היעדר תאונה אינו מוכיח היעדר סיכון.
- להתייחס לכל חריגה כבעיה של עובד
אם אותה חריגה חוזרת, ייתכן שמדובר בבעיה מערכתית.
- להשאיר פעולות מתקנות פתוחות ללא סוף
ליקוי שאינו נסגר מתחיל לאבד את תחושת הדחיפות.
- לקבל פתרונות זמניים בלי תאריך סיום
אין דבר קבוע יותר מפתרון זמני שלא קיבל בעלים ותאריך.
- לבצע סיורים רק עם אותם אנשים ובאותה דרך
עיניים חדשות רואות לעיתים דברים שהצוות הקבוע כבר הפסיק לראות.
Checklist למנכ”ל או מנהל תפעול
פעם בחודש, קחו אזור אחד ושאלו:
- האם קיימים בו ליקויי בטיחות ידועים?
- כמה זמן הם פתוחים?
- מי אחראי לטפל בהם?
- האם העובדים פיתחו קיצורי דרך?
- האם יש ציוד שממשיך לעבוד למרות צורך בתיקון?
- האם קיימים פתרונות “זמניים” שהפכו לקבועים?
- האם יש נהלים שאינם תואמים לעבודה בפועל?
- האם עובדים מפסיקים לדווח על בעיה כי “כולם כבר יודעים עליה”?
- האם אירועי כמעט ונפגע מקבלים התייחסות?
- האם מנהלים עוצרים התנהגות לא בטוחה כשהם רואים אותה?
- האם יש פער בין יום הביקורת לבין יום העבודה הרגיל?
- האם אדם חדש בארגון היה מזהה כאן משהו שאנחנו כבר לא רואים?
אם כמה מהתשובות מטרידות אתכם, יכול להיות שהבעיה אינה מפגע אחד. יכול להיות שאתם רואים סימנים ראשונים של נרמול סטייה.
שאלות נפוצות – FAQ
מהו נרמול סטייה בבטיחות?
נרמול סטייה הוא תהליך שבו חריגה מכלל, נוהל, רמת בטיחות או דרך עבודה תקינה חוזרת על עצמה ללא תוצאה שלילית, עד שהעובדים והארגון מתחילים לקבל אותה כמצב רגיל.
למה נרמול סטייה מסוכן?
משום שהסיכון אינו בהכרח נעלם. מה שמשתנה הוא תפיסת הסיכון. הארגון הופך פחות רגיש לחריגה ועלול להמשיך לפעול כך עד לאירוע שממחיש את חומרתה.
האם העובדה שלא היו תאונות מוכיחה שמקום העבודה בטוח?
לא. היעדר תאונות הוא נתון חשוב, אבל אינו מספיק כדי להוכיח שכל הסיכונים נשלטים. יש לבחון גם מפגעים, כמעט ונפגע, חריגות, תצפיות, מצב ציוד, התנהגות בפועל וסגירת פעולות מתקנות.
מה הקשר בין נרמול סטייה לתרבות בטיחות?
נרמול סטייה הוא אחד הסימנים האפשריים לחולשה בתרבות הבטיחות. כאשר חריגות מתקבלות לאורך זמן, הארגון עלול להעביר מסר שהסטנדרט הרשמי אינו בהכרח הסטנדרט שנדרש בפועל.
איך מזהים נרמול סטייה בארגון?
סימנים אפשריים כוללים משפטים כמו “תמיד עשינו את זה ככה”, ליקויים ישנים שאינם נסגרים, פתרונות זמניים שהפכו לקבועים, עקיפת נהלים, תחזוקה נדחית והתנהגות שונה בזמן ביקורת.
האם נרמול סטייה הוא תמיד באשמת העובדים?
לא. התופעה יכולה להתפתח כתוצאה מלחצי ייצור, תכנון לקוי, חוסר משאבים, תחזוקה, תהליכים שאינם ישימים, חוסר מעקב או מסרים ניהוליים. לכן חשוב לבחון את המערכת ולא רק אדם מסוים.
איך מנהלים יכולים למנוע נרמול סטייה?
באמצעות סיורי שטח, הקשבה לעובדים, סגירת ליקויים בזמן, בדיקת פער בין נהלים לעבודה בפועל, תחקור כמעט ונפגע, הגדרת אחריות ומתן לגיטימציה לעובדים להעלות חששות ולעצור עבודה כאשר נדרש.
האם סולם ישן חייב לצאת משימוש?
לא ניתן לקבוע כשירות לפי גיל בלבד. יש לבחון את מצבו, סוגו, אופן השימוש, הוראות היצרן והדרישות החלות. כאשר קיימים פגמים כמו חלק רופף, נזק מבני או מצב שמעלה ספק לגבי כשירותו, אין להמשיך להשתמש בו לפני בדיקה וקבלת החלטה מקצועית מתאימה.
האם כל שימוש בסולם נחשב עבודה בגובה?
לא בהכרח. תחולת דרישות עבודה בגובה תלויה בנסיבות העבודה ובהגדרות שבתקנות. כאשר מדובר בעבודה שבשלה עלול עובד ליפול לעומק העולה על שני מטרים, יש לבחון את דרישות תקנות הבטיחות בעבודה (עבודה בגובה), תשס”ז-2007 והדרישות הספציפיות לעבודה על סולמות.
מה מנהל צריך לעשות כאשר הוא מזהה מפגע ישן?
ראשית לבחון אם יש צורך לעצור שימוש או עבודה. לאחר מכן יש להעריך את הסיכון, לקבוע טיפול, בעל אחריות ומועד סגירה. חשוב גם לבדוק מדוע המפגע נשאר במקום זמן רב והאם קיימים מפגעים דומים שהארגון כבר התרגל אליהם.
שאלות שמנהלים שואלים אותנו
יש אצלנו הרבה ליקויים. מאיפה מתחילים?
לא כל מפגע מקבל אותה עדיפות. צריך לבצע הערכת סיכונים ולהתחיל בנושאים שבהם פוטנציאל הפגיעה והחשיפה משמעותיים יותר, לצד דרישות חוקיות ומצבים המחייבים טיפול מיידי.
איך יודעים אם מדובר בחריגה חד-פעמית או בתופעה?
בדקו כמה זמן היא קיימת, מי מכיר אותה, האם היא מופיעה באזורים נוספים והאם עובדים כבר פיתחו שפה או דרך עבודה שמתייחסת אליה כרגילה.
האם עוד הדרכה תפתור את הבעיה?
לפעמים כן, אבל לא תמיד. אם הבעיה נובעת מציוד לא מתאים, תהליך לקוי, לחץ תפעולי או חוסר טיפול במפגעים, הדרכה לבדה לא תשנה את התנאים שיצרו את החריגה.
האם ממונה בטיחות אמור לזהות את כל המצבים האלה?
ממונה בטיחות הוא גורם מקצועי חשוב, אבל מערכת בטיחות אינה יכולה להישען על אדם אחד. מנהלים, אחזקה, מנהלי קו ועובדים צריכים להיות חלק ממערכת הזיהוי, הדיווח והטיפול.
איך מונעים מהצוות להתרגל למפגעים?
משנים נקודת מבט. משלבים אנשים מאזורים אחרים בסיורים, בוחנים ליקויים ישנים, שואלים עובדים חדשים מה נראה להם חריג ומבצעים מעקב אמיתי אחר סגירת פעולות.
הלקח למנהלים
הסולם בסיפור הזה יצא משימוש באותו יום.
אבל מבחינתי, להחליף את הסולם היה החלק הקל.
השאלה החשובה הרבה יותר הייתה:
איך הוא הגיע למצב שבו הוא עומד שם במשך שנים ואף אחד כבר לא רואה בו משהו חריג?
וזו שאלה שכל מנהל צריך לשאול.
כי בכל ארגון יש דברים שמתחילים כרעיון זמני.
קיצור דרך.
אלתור.
תקלה.
ליקוי.
“נטפל בזה אחר כך.”
חלק מהם מטופלים.
וחלק נשארים מספיק זמן כדי להפוך לחלק מהנוף.
שם מתחיל הסיכון האמיתי.
לא רק כשאנחנו לא יודעים שמשהו לא תקין.
אלא כשאנחנו יודעים, רואים, עוברים לידו בכל יום, ופשוט מפסיקים להתרגש ממנו.
הזמן אינו תעודת כשירות.
ו”אף פעם לא קרה כלום” אינו אישור בטיחות.
לפעמים הוא רק אומר שעוד לא קרה.
לסיכום
הסיפור הזה התחיל מסולם ישן בפינת מחסן.
אבל הוא לא באמת מאמר על סולמות.
הוא מאמר על הדרך שבה אנשים וארגונים מסתגלים לסיכון.
מפגע שלא מטופל אינו נשאר רק מפגע.
עם הזמן הוא עלול להפוך לנורמה.
וכאשר חריגה הופכת לנורמה, הצעד הראשון למניעת האירוע הבא הוא לא עוד טופס.
הוא לראות מחדש את מה שכבר הפסקנו לראות.
בסיור הבא שלכם, אל תחפשו רק מה חדש.
תעצרו ליד הדבר שנמצא שם כבר שנים.
ותשאלו:
אם הייתי רואה את זה היום בפעם הראשונה, האם הייתי מסכים להשאיר את זה ככה?
אם התשובה היא לא, כנראה שהגיע הזמן לטפל בו.
בשחר בטיחות אנו מלווים מפעלים, מעבדות וארגונים בניהול בטיחות שוטף, סיורי בטיחות, סקרי סיכונים, איתור מפגעים, בניית נהלים, הדרכות ומעקב אחר יישום פעולות מתקנות.
המטרה אינה רק למצוא ליקויים חדשים.
המטרה היא לזהות גם את הסיכונים שהארגון כבר התרגל לראות.
אם יש אצלכם ליקויים שחוזרים מדוח לדוח, פתרונות זמניים שהפכו לקבועים או פער בין הנהלים לבין העבודה בפועל, זה בדיוק המקום לבצע הסתכלות מקצועית מחודשת על השטח.
שאלה למחשבה
מהו הדבר האחד במקום העבודה שלכם שאתם כבר לא באמת רואים, רק מפני שהוא נמצא שם כל כך הרבה זמן?
אמינות לפרסום
רועי כהן, מנכ”ל שחר בטיחות איכות וסביבה, מהנדס חומרים וממונה בטיחות.
כל הסיפורים בסדרת “מיומנו של מנכ”ל” מבוססים על מקרים אמיתיים שליוויתי לאורך השנים.
פרטים מזהים ופרטים טכניים מסוימים שונו או הושמטו לצורך שמירה על סודיות הלקוחות ועל בטיחות המידע, אך הלקחים המקצועיים והניהוליים נשמרו.
תאריך בדיקה מקצועית: 12.09.2026